Attualmente si stima che circa 540 milioni di persone soffra di lombalgia aspecifica (GBD Collaborators 2016; Hartvigsen 2018b). L’analisi dei dati a nostra disposizione consente di affermare che prevalenza e relativi costi economici sono in continuo aumento. (Freburger 2009).

I ricercatori definiscono la lombalgia (ndr “low back pain” per gli anglofili) come dolore alla faccia posteriore del tronco dal margine inferiore della dodicesima costa alle pieghe glutee inferiori, con o senza dolore riferito alla gamba (o a entrambe le gambe), che si presenta a intensità tale da limitare le usuali attività per più di un giorno (Dionne 2008).

La lombalgia aspecifica viene diagnosticata “per esclusione” di cause di gravità tale da richiedere il rinvio a consulenza specialistica. La presentazione clinica della lombalgia è estremamente eterogenea ma associata a sintomi non attribuibili a una patologia specifica riconoscibile e nota (ad esempio frattura, artrite reumatoide, infezione, neoplasia o metastasi). La maggior parte delle persone che sperimentano un nuovo episodio di lombalgia si riprendono entro poche settimane.

Tuttavia, da un quarto a un terzo di questi pazienti continuerà ad avvertire dolore e limitazione funzionale anche dopo 12 mesi (Hayden 2010). Le recidive sono abbastanza frequenti. Gl’individui che sviluppano lombalgia cronica tendono a mostrare un decorso più lungo (Hayden 2010); Gli studi sul dolore lombare cronico indicano che dal 42% al 75% della popolazione generale (Hestbaek 2003) e dal 60% all’80% della popolazione che richiede un consulto sanitario (Hayden 2010) continuerà ad avere dolore a distanza di un anno.

L’attenta valutazione della prognosi e dei fattori prognostici è importante ai fini sia della ricerca che del trattamento. In molti casi non è possibile identificare una specifica causa e da ciò deriva la grande difficoltà nella scelta dell’approccio più corretto e maggiormente supportato da evidenze di efficacia. Gli studi di ricerca hanno identificato molti fattori che possono essere associati a scarsi outcome anche se spesso con risultati conflittuali (Hayden 2007).

Uno studio di “revisione di revisioni” ha rilevato che numerosi fattori sono stati costantemente segnalati come associati a outcome scarsi (ndr recupero di scarsa qualità), tra cui caratteristiche individuali (età avanzata, cattiva salute generale), fattori correlati alle caratteristiche dell’episodio di lombalgia (livello di disabilità iniziale, presenza di sciatica), caratteristiche psicologiche (aumento dello stress, caratteristiche cognitive negative), nonché supporti sociali e ambiente di lavoro (cattivi rapporti con i colleghi, forti esigenze fisiche, riscossione di compensi (ndr assicurazione)) (Hayden 2009).

La conoscenza di evidenze di elevata qualità relative al rapporto tra fattori prognostici e outcome può migliorare la gestione della lombalgia aiutando sia gli operatori sanitari che i pazienti a comprendere la probabile prognosi e dare indicazioni per future ricerche. Ciò presuppone da una parte lo sviluppo-affinamento dei modelli di previsione degli esiti al fine d’identificare sottogruppi di persone con lombalgia, dall’altra l’identificazione di modificatori di efficacia del trattamento. Ciò porterebbe alla conoscenza di quei fattori prognostici modificabili  che da soli influenzano lo sviluppo di nuove strategie di gestione del problema e che, potenzialmente, inficiano o esaltano la qualità dei risultati (Riley 2013).

Descrizione dei fattori prognostici

Le aspettative di recupero sono ciò che l’individuo “si aspetta accadrà” in futuro in funzione delle sue condizioni di salute.

Numerosi ricercatori si sono riferiti alla teoria della cognizione sociale (Bandura 1977; Bandura 2004) per sviluppare un quadro teorico che guidasse la valutazione delle evidenze scientifiche relative alle aspettative di recupero individuali. In questo modello, le aspettative di recupero individuale coinvolgono l’elaborazione cognitiva e possono essere condizionate da esperienze personali passate, conoscenze, credenze e da suggerimenti o osservazioni di altre persone.

Le aspettative di recupero individuale più rilevanti per la lombalgia aspecifica vengono ricondotte a tre tipi: aspettative generali, aspettative rispetto all’autoefficacia e aspettative rispetto al trattamento:

Le aspettative generali si riferiscono al “recupero atteso” e sono ampiamente definite oltre che correlate a un futuro outcome rispetto alla lombalgia; un esempio tipico: “Mi aspetto di tornare al lavoro entro sei mesi” o “La mia lombalgia durerà poco”.

Le aspettative di autoefficacia rappresentano la percezione che una persona ha, relativamente alle proprie capacità, di attuare comportamenti efficaci per raggiungere un risultato futuro; ad esempio: “Credo che sarò in grado di svolgere le mie consuete attività lavorative”, o “Sono fiducioso che sarò in grado di imparare ad affrontare il dolore e tornare alle mie normali attività”.

Le aspettative di trattamento rappresentano ciò che il paziente si aspetta in termini di esiti in seguito al trattamento della sua lombalgia; ad esempio: “Il mio trattamento aiuterà a migliorare la mia lombalgia” o “Il mio trattamento può prevenire il peggioramento della mia lombalgia”.

La Figura 1 schematizza il quadro concettuale della relazione tra le aspettative di recupero individuale e gli esiti post lombalgia.

Benefici in termini di salute generale

Le aspettative possono correlarsi agli esiti di una lombalgia attraverso differenti possibili percorsi. Questi includono il cambiamento di comportamenti individuali di coping, l’evitamento del movimento correlato alla paura del dolore o allo stato emotivo che peraltro finisce per influenzare l’aderenza al trattamento e la compliance con il Fisioterapista. In “Social Cognitive Theory”, Bandura ha suggerito che le aspettative di auto-efficacia possono modificare i comportamenti individuali determinando la quantità di sforzo che una persona è in grado di esercitare per far fronte alle proprie condizioni di salute (Bandura 1977; Bandura 2004).

Secondo il modello di “paura-evitamento da percezione esagerata del dolore” (Vlaeyen 2000), i processi emotivo-comportamentali relativi alla paura del dolore possono portare a: 1-evitare movimenti e attività potenzialmente non pericolose, 2-aumento della vigilanza (ipervigilanza) rispetto alle informazioni sulla malattia, 3-innalzamento della reattività muscolare e 4-decondizionamento da disuso di strutture muscoloscheletriche. Il risultato di questa situazione porterebbe al peggioramento della salute generale (Price 1999).

Inoltre, le aspettative possono essere associate e condizionate da fattori operativi e di contesto come: cambiamenti del percorso terapeutico proposto, scarsa fiducia e ridotta compliance con il Fisioterapista, uso eccessivo di farmaci e da consigli o indicazioni-informazioni di tipo sanitario ritenuti non coerenti dal paziente. Inoltre, le aspettative possono essere influenzate a loro volta da ciò che le persone conoscono di loro stesse, arrivando a riflettere, almeno in parte, una valutazione realistica della loro probabile prognosi.

Importanza della ricerca

Molti studi primari evidenziano l’associazione tra aspettative e esiti di lombalgia. Kapoor 2006 ha scoperto che esiste una forte correlazione tra aspettative negative e ritorno al lavoro in caso di lombalgia acuta.

Tre revisioni sistematiche hanno esaminato la letteratura studiando il modo in cui le aspettative condizionano il ritorno al lavoro dopo un infortunio muscolo-scheletrico (includendo anche la fattispecie lombalgia). Emerge una carenza di evidenze che rimanda alla necessità di ulteriori indagini anche se dalle prime conclusioni si capirebbe che la misurazione-valutazione delle aspettative di recupero entro le prime tre settimane dall’esordio della lombalgia avrebbe un forte potere predittivo rispetto alle potenziali limitazioni funzionali successive. Hallegraeff nel 2012 ha condotto una revisione che valutasse quanto le aspettative negative, nelle persone con lombalgia acuta, condizionassero la possibilità e i tempi di ritorno al posto di lavoro.

La revisione ha incluso 10 studi e ha scoperto che le aspettative di recupero misurate entro le prime tre settimane dall’esordio della lombalgia sono forti predittori di potenziali limitazioni nelle attività lavorative.

Purtroppo la gran parte delle revisioni esistenti relative alle modalità di recupero ha esplorato in modo non esaustivo l’impatto dei diversi tipi di aspettative sulle diverse popolazioni esaminate in relazione a durata dei sintomi, intensità del dolore e livello di limitazione funzionale. Questi fattori possono spiegare alcune incoerenze tra i risultati riportati in letteratura.

Tipologie di outcome analizzati dalla letteratura

– Outcome Primari –

In accordo con l’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) framework (WHO 2002) gli outcome primari solitamente considerati in letteratura sono:

1. Partecipazione al lavoro, valutata e misurata come: “tempi e modalità di ritorno al lavoro”, “assenteismo o tempo di indennità” (Steenstra 2012).
2. Rilevanza e qualità del recupero in relazione a limitazioni funzionali e intensità del dolore;
3. Limitazioni funzionali, misurate con scale specifiche per la lombalgia (ad esempio il Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Roland 2000) o l’Oswestry Disability Index (ODI) (Fairbank 1980));
4. Intensità del dolore, misurata da una scala analogica visiva (VAS) o altra scala del dolore (ad esempio, scala di valutazione numerica (NRS) o punteggio del dolore McGill (Melzack 1975)).

– Outcome Secondari –

Nel contesto della valutazione degli esiti da lombalgia vengono valutati anche alcuni aspetti definiti “secondari”:

1. Miglioramento generale o recupero percepito;
2. Qualità della vita in rapporto alla salute valutata attraverso scale validate statisticamente (ad esempio SF-36 (misurata dalla sottoscala di salute generale) (Ware 1992), EuroQol (EuroQol Research Foundation 2019); 3. Soddisfazione del trattamento;
3. Tono dell’umore (ad esempio depressione, misurata attraverso il Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) (RadloJ 1977));
4. Ricorso all’assistenza sanitaria anche in termini economici

Aspettative individuali e ritorno al lavoro implicazioni pratiche

La letteratura scientifica più recente ha individuato prove di moderata qualità che evidenziano come le aspettative “positive” siano fortemente correlate a migliori esiti nei soggetti affetti da lombalgia aspecifica (a distanza di un anno) in termini di partecipazione e ritorno al lavoro. Intensità del dolore iniziale e limitazione funzionale sembrano avere una correlazione con il recupero meno certa sia in termini positivi che negativi.

I clinici dovrebbero pertanto considerare attentamente la variabile “aspettativa individuale di recupero” nel computo della prognosi e nella stesura del programma di trattamento

Hayden JA, Wilson MN, Riley RD, Iles R, Pincus T, Ogilvie R. Individual recovery expectations and prognosis of outcomes in non-specific low back pain: prognostic factor review. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2019(11):CD011284. Published 2019 Nov 25. doi:10.1002/14651858.CD011284.pub2